這種痴呆可以治,患者卻隱瞞病史

2019-06-30 07:09:50


痴呆,在神經科並不少見,尤其是以中老年人居多。臨床常見的阿爾茨海默病、額顳葉痴呆、路易體痴呆,都屬於無特殊及特效治療的疾病,預後較差。


然而有些痴呆屬於可以治療的疾病,卻容易被誤診為上述疾病而延誤了治療的時機。更無奈的是,有時候是患者隱瞞病史造成的。


忘記給孫子買奶粉


49 歲的的老張(化名)是個計程車司機,平時身體挺好的,就是愛抽菸。特別是開車的時候,沒事就抽上幾口提神。


就在 10 天前,老張莫名的開始頭暈、反應遲鈍,白天想睡覺,沒精打采。同事都勸他,開車可容不得犯馬虎,出了事可擔不起。老張一想也是,就早點下班了。


等回到家,就聽到老婆說,「今天怎麼這麼早回來了?早上跟你說的奶粉買了沒?」


「什麼奶粉?」


「就 X 奶粉,孫子就愛喝這個,出門前我還叮囑過你呢」


「有這回事嗎?」


老婆埋怨兩句就過去了。可是到了夜裡,老張出現肢體不自主抖動。這下家裡人坐不住了,帶著老張去了當地醫院。


當地醫院頭顱 MR 提示:右側額頂葉急性腦梗死。住了幾天院,反應遲鈍、記憶力減退沒有好轉,為了進一步治療,轉到我院。


查體及相關檢查結果(上下滑動檢視)


查體:T:36.7℃,P:90 次/min,R:23 次/min,Bp:120/90 mmHg。患者體型稍胖,情感淡漠,反應遲鈍,語速較慢,能簡單對答(尚可),患者記憶力、計算力以及定位功能減退,顱神經(-)。


雙肺呼吸音粗,未聞及明顯乾溼性囉音,心音有力,律齊,腹軟,未觸及明顯包塊,神經系統病理徵(-),NIHSS 評分:0 分,MMSE 量表評分 18 分,Hachinski 評分 2 分。


入院後完善檢查:


血常規、肝腎功能、血脂均正常;


甲功五項、維生素 B12、尿常規、大便常規、腫瘤標誌物、血沉均未見異常;


心電圖示:竇性心動過速,大致正常心電圖;


胸片示:雙肺紋理增粗;心臟彩超:二尖瓣輕度反流;


腦脊液抗酸桿菌塗片、墨汁染色、一般細菌塗片、培養未見異常,腦脊液壓力 200 mmH2O,腦脊液常規示:WBC:8x10^6/L,蛋白定性 ++,餘正常,腦脊液生化示:蛋白 1.33 g/l,氯 119 mmol/l。


入院診斷:腦梗死?急性血管性痴呆?


面對這樣的患者,有急性腦梗死病史,診斷血管性痴呆貌似挺合理的,但患者 NIHSS、MMSE 以及 Hachinski 評分均正常,不符合血管性痴呆。


患者隱瞞了關鍵的病史


入院時患者否認冶遊史,但之後單獨詢問患者時,患者承認有冶遊史,否認生殖器皮疹史(尖銳溼疣等)。


遂完善實驗室檢查,梅毒血清學(+)。


為一步明確是否為梅毒引起的痴呆,完善腦脊液特殊檢查。


腦脊液梅毒檢測 TP 陽性,RPR 陽性,RPR 滴度 1/2 以下,腦脊液 VDRL(+)。



該患者診斷神經梅毒明確。


神經梅毒的分期、分型


神經梅毒按照病程和累及的組織部位分為早期和晚期神經梅毒。


上下滑動檢視


根據患者的臨床表現,最終診斷為:神經梅毒、麻痺性痴呆。


神經梅毒的診斷流程


👆👆點選可放大檢視


1. 根據臨床症狀結合影像學證據,進行病變定位診斷後繼續進行神經梅毒相關的各項檢查。腦脊液檢出梅毒螺旋體或 VDRL 陽性,即可確診神經梅毒 (包括無症狀者),按定位定性結果,確定神經梅毒型別;


2. 若腦脊液常規檢查無異常,RPR 及 TPPA,TPHA 或 FFA—ABS 等確診試驗陰性基本排除神經梅毒;


3. 腦脊液常規檢測結果符合神經梅毒診斷標準,RPR、TPPA 均陽性,可診斷神經梅毒,結合影像學檢查確定神經梅毒型別;


4. 神經梅毒臨床表現極有模擬性,容易誤診漏診。


神經梅毒的治療


青黴素對於各個時期的梅毒均為首選藥物。


採用 2001 年 CDC 推薦的 NS 治療方案:靜脈青黴素 1800 萬~2400 萬 U/d,每 4 h1 次或靜脈持續靜滴,連用 10~14 d。


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編輯 | 王弘

投稿及合作 | wanghong@dxy.cn

題圖 | 站酷海洛   


參考文獻:


[1] 韓國柱,蔣明軍,張心寶,神經梅毒的診斷和治療 [J].中華面板科雜誌,2000,33( 3) : 205;


[2] Jeong YM,Hwang HY,Kim HS. MRI of neurosyphilis presenting asmesiotemporal abnormalites: a case report[J].Radiology,2009,10:310-312.




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