姿勢|在搶救的“黃金時間”裡,你可以……

2019-06-05 07:19:14

全文共3756字,閱讀大約需要6分鐘。

本報記者
賀依林 第一臨床醫學院2016級本科生
5月7日傍晚,清華大學校內一位大一學生突然昏倒,在場同學判斷初步情況後,迅速對其進行心肺復甦,並正確使用校內AED(自動體外除顫器)使病人恢復了竇性心律。北醫三院急救醫生趕到現場後表示,正是因為學生們採用了正確的急救方式,才給了昏倒的同學生存的機會。

雖然在日常生活中,我們可能沒有親身遇到過猝死的病例,但通過新聞報道、社交網路、影視作品等,我們或多或少都聽說過“心肺復甦”這個詞:某時某地,某個人突然昏倒在地,附近的人迅速開始急救,通過心肺復甦,原先已經沒有了呼吸的人神奇地“復活”了。

這樣一個和死神“搶人”的方法,得來並不容易。在總結了幾個世紀的搶救實踐經驗後,從20世紀中期開始,現代意義上的心肺復甦開始成形,並在大量實踐中逐漸形成了規範和標準,挽救了成千上萬人的生命。

心跳沒了,還有救嗎?

心搏驟停指的是心臟因為各種急性原因突然失去了向外泵血的功能(未必完全停止跳動),以至於全身各處的器官和組織得不到血液的滋養,病人會突然昏倒,失去意識,停止呼吸,進入“臨床死亡”狀態。


心搏一旦驟停,病人生命的倒計時就啟動了。5-10s內,病人就會喪失意識,60s時,病人的呼吸逐漸停止,如果還不採取有效措施,失去有氧血供的全身器官都會陸續出現損傷,特別是對血液供應非常敏感的腦部。約4分鐘後,病人開始出現腦水腫,6分鐘時,腦細胞開始死亡,10分鐘後,腦細胞就會出現不可逆轉的損害,即使病人最終搶救成功,也可能會成為“植物人”。

此時,搶救便是在與死神賽跑,越早進行有效的心肺復甦,復甦的成功率越高,對病人腦功能的影響也越小。

心肺復甦,以下簡稱為CPR(cardiopulmonary resuscitation)是針對心搏驟停時兩個主要的、危害性大的表現——呼吸和迴圈驟停所採取的搶救措施,即用人工的方式幫助病人重新可以“呼吸”,並在心臟不再起作用的情況下依然實現全身的血液迴圈流動,以減緩缺血、缺氧損傷體內器官速度。在獲得更專業的治療之前,CPR往往能為病人搏得寶貴的“續命”機會。

當然了,以上都只是建立在CPR操作準確無誤的前提下,如果使用了錯誤的手法,不僅沒有復甦的效果,還有可能對病人造成二次傷害。

1974年,美國心臟協會(AHA)在《美國醫學會雜誌》釋出了全球第一版CPR和心血管急救指南,此後隨著醫學知識的進步和實踐結果的總結、反饋,《美國心臟協會心肺復甦與心血管急救指南》(以下簡稱《指南》)經過多次更新、優化、釋出,逐漸成為全球從事CPR臨床、教學和科研工作者的“聖經”。2018年6月,《指南》完成了最近一次的更新。

心血管領域頂級期刊《Circulation》的官網

CPR的實際操作是怎樣的?

當發現有人突然倒地時,想要前去救助的我們不能貿然上前,而應該首先觀察周圍的環境是否足夠安全,是否適合開始急救。自身的安全是第一位的,確認這一點後,才能進行後續的操作。

在《指南》中有明確說明,CPR對實施物件是有要求的,病人需要符合“三無”的標準,即“無意識、無呼吸、無心跳”,判斷這幾點並不困難。我們可以用雙手輕拍病人雙肩,在病人雙耳附近大聲呼喚,若病人對拍打和呼喚都毫無反應,則可以判斷為無意識;隨後,我們可以靠近病人口鼻,去感受病人的鼻息,並觀察病人胸、腹部5~10s,若口、鼻沒有正常的呼吸,並且胸、腹部都看不到起伏,則可以判斷為無呼吸、無心跳;專業人員則可以通過觸控大動脈(頸動脈、股動脈)搏動來進一步確認病人的狀態。

當確定病人符合“三無”條件後,急救就要開始了。一個人的力量是有限的,我們應該立刻呼救,請人幫忙撥打急救電話、取附近的AED,並召集有急救知識的人一同幫忙。

病人生命的流逝以秒計數,CPR需要爭分奪秒地進行,當以儘可能快的時間內完成以上準備步驟後,我們應該立刻對病人進行胸外按壓,以人工的按壓代替心臟的搏動,重新建立病人體內的血液迴圈通路。

胸外按壓對姿勢、頻率等都要求嚴格。首先,我們需要保證病人平躺在堅硬的平面上。在按壓時,左手掌根緊貼病人胸部的按壓位置(一般定位於兩乳頭連線的中點或胸骨的下半段),找準位置後,右手與左手掌根重疊、十指相扣。左手的五指應該翹起,不能貼在病人的胸壁上,雙臂要伸直,與平面呈九十度。

確定好姿勢後,我們需要用上身的重量垂直向下按。只有充分的按壓才能起到作用,因此,按壓深度應該為5~6cm。除了保證每次按壓的質量,我們還需要保證按壓的速率一致,不能忽快忽慢,不能有太多間斷,100-120次/分的速率是最合適的。為了保證按壓時的速率恆定,我們可以邊按壓邊以01、02、03、04……的方式計數,30次即為一組。

胸外按壓動作圖示

另一個影響胸外按壓效果的因素是是否在每次按壓後都讓胸廓得以充分回彈。若胸壁持續保持著被下壓的狀態,不利於復甦的成功。

胸壁充分回彈

每次5-6cm,每分鐘100-120次,胸外按壓對施救者體力的需求無疑是巨大的,如果由同一個人來做,很難堅持足夠的時間。因此,在有條件的情況下,最好能有幾個人輪流按壓,以保證按壓質量和時間,但兩次按壓之間中斷的間隔要儘可能短。

如果病人處於昏迷狀態,那麼他口中的異物或者雖然無異物,但是舌頭因為失去控制而向後墜的話,都有可能堵塞氣道。我們可以用一隻手固定病人的頭部和頸椎以避免造成損傷,另一隻手掰開患者的下巴,暴露口腔,檢視口腔內是否有異物,有則取出。並將病人調整為頭後仰、下巴抬高的姿勢,這樣可以讓氣道更加通暢。

圖B示氣道開放

在確認氣道通暢後,即可進行人工呼吸,幫助病人被動“呼吸”,獲取氧氣。口對口的人工呼吸是最原始的,但為了防止對前來救助的人造成可能的感染,在有條件的情況下,我們可以用紗布、手帕、口罩等透氣的材料隔開後再進行輔助呼吸。正常吸氣後,捏緊病人鼻子,將氣吹入病人口中即可,同時可以觀察病人的胸部,如果有略微的隆起,那麼便是成功的。

胸外按壓和人工呼吸的比例有要求,一般為30:2,即胸外按壓30次之後,進行2次人工呼吸,如此迴圈。

對於大部分人來說,和陌生人進行口對口人工呼吸還是存在一定的心理障礙。近年來有研究發現,僅僅進行胸外按壓的CPR和傳統CPR(既有胸外按壓,又有人工呼吸)相比,在改善病人狀態方面的效果並沒有明顯差異,也就是說,在沒有條件的情況下,可以不進行人工呼吸,對復甦的成功率也沒有太大影響。

當進行5組30次胸外按壓,2次人工呼吸的迴圈後,就可以再次檢查判斷病人的狀態了。和準備階段的方法是一樣的,我們可以用5—10s觀察病人的意識和呼吸有沒有恢復,如果有的話,那就是大功告成,可以等待下一步更專業的治療,但如果沒有的話,就需要我們繼續施救。

CPR的三大主要措施——胸外按壓、開放氣道、人工呼吸的英文分別為C(circulation,迴圈)、A(airway,氣道)、B(breathing,呼吸),因此描述步驟時也可以用字母簡寫。對於一般的病人來說,CPR的順序為CAB,而對於有明顯呼吸道異物的病人來說,CPR的順序為ABC。

然而,人工按壓的作用終歸是有限的,即使是完全規範的胸外按壓,提供給病人的血液供應量也不到正常狀態下的一半,在很多情況下,胸外按壓只能“延時”,而不能“救命”,極少數心搏驟停的人是在只進行了CAB的情況下就復甦成功的。

能救命的AED

真正將復甦成功率大幅度提高的,是儘可能早地進行D(defibrillation,電除顫)。

成人心搏驟停最常見的原因就是心室顫動(以下簡稱室顫),是指心室失去了正常有效的收縮能力,各個部分心臟的肌肉失去了統一的管控,便開始“各自為政”,“隨性”快速地顫動,此時,心臟沒有辦法正常向外泵出血液,全身的血液迴圈也隨之停了下來。

前文所述的人工呼吸和胸外按壓都只是能延長室顫持續的時間,但不能從根本上解決問題。要想讓心臟恢復正常的搏動節律,需要從體外對心臟施加一定的電刺激,電除顫是目前唯一有效的終止心室顫動的方法。每延遲電除顫一分鐘,復甦成功率就會下降7%。

AED即自動體外除顫器。還記得在開始胸外按壓之前,我們曾經讓人幫忙去取過它嗎?在AED到來之前,我們需要做持續的胸外按壓,給病人爭取生還的機會,而AED的到來,就意味著這個“機會”。

目前面向大眾的AED體積不大,俗稱“傻瓜”除顫器,既便於攜帶又方便操作。一開啟蓋子,我們就會聽到語音提示,結合相應的圖示告訴我們應該如何操作。一般來說,施救者需要在患者胸部相應位置(AED內有示意圖)貼上電極,等待著AED分析心律,看看是不是需要除顫。判斷完畢後,AED就會提供是否進行除顫的建議,當需要進行除顫時,操作者按下“放電”鍵即可。電流強度很大,因此,在這個過程中其他人是不能接觸病人的。

一次電除顫後,立刻繼續進行胸外按壓,並等待AED的下一步提示,直至病人甦醒或專業救治團隊的到來。

一種AED的內部設計

儘管AED幾乎全自動,操作者只需進行短期的教學或自行閱讀說明即可學會使用,並且在心肺復甦中起到了關鍵作用,但令人遺憾的是,在目前,國內的AED大多集中在機場、高鐵站及醫院等,在密度上遠遠沒有達到標準,已有的AED也少有向非專業人員開放使用。

好在,越來越多的組織和個人已經開始關注心肺復甦,隨著急救意識的提高和急救技能的普及,未來將有更多心搏驟停的人獲得生還的機會。

參考資料
1. American Heart Association. 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular Care .Circulation.2015.
2.趙玉沛,陳孝平主編.外科學.北京:人民衛生出版社.2015

特別感謝北京大學第一醫院急診科醫生劉珵的指導和稽核
圖片來自於網路
微信編輯|沈博妍


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